BLOG

Negativa de atendimento pelo Plano de Saúde
Saiba o que fazer caso o convênio negue o atendimento ao consumidor.

A contratação de um convênio de saúde gera a expectativa de atendimento de qualquer demanda relacionada ao bem-estar. Todavia, é comum a prática por alguns plano de saúde em negar a promoção de algum de seus serviços, especialmente em caso de carência ou atraso no pagamento da mensalidade.

1) Limites da estipulação de prazos de carência

A Lei 9.656/98 regulamenta o oferecimento do serviço de convênios de saúde. Nesse sentido, dispõe o diploma legal que os planos deverão se ater aos seguintes limites:

a) Parto marcado: Só cobrirá esse serviço a partir de 300 (trezentos) dias após a contratação;

b) Internações e Procedimentos Cirúrgicos em geral: 180 (cento e oitenta) dias após a contratação;

c) Atendimentos de urgência e emergência: 24 (vinte e quatro) horas após a contratação.

2) Negativa diante da situação de urgência ou emergência

Embora a lei disponha o prazo de 24h para atendimento dessas situações, destaca-se que o risco de vida ou de lesões irreparáveis ensejará o atendimento imediato daquele paciente.

Inclusive, caso a gestante tenha alguma intercorrência que gere a necessidade de adiantamento do parto, não há o que se falar no prazo de carência estabelecido pela lei.

Nesse sentido, inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo já estabeleceu, conforme Súmula 103 cuja redação determina que: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98″.

Por caracterizar conduta abusiva e atentatória à vida e à integridade física, é possível proceder à liminar contra o plano, de forma a obrigar a realização do atendimento adequado para aqueles casos enquadrados como urgência e emergência.

3) Negativa diante da inadimplência do usuário

No que toca à falta de pagamento, a legislação prevê a necessidade de o Plano de Saúde, antes de suspender os serviços, aguardar o prazo limite de 60 (sessenta) dias de inadimplência.

Uma vez decorrido o lapso temporal, prevê, ainda, a necessidade de notificação com, no mínimo, 10 (dez) dias de antecedência para possibilitar a regularização do débito.

Nesse sentido, caso essa notificação não tenha ocorrido ou não tenha respeito a antecedência mínima, a negativa de atendimento é considerada abusiva.

Outra situação se dá quando a inadimplência ocorre enquanto o paciente está internado ou no curso de algum tratamento contínuo. Nessa situação é possível que o paciente ou, na sua impossibilidade, um representante requeira uma liminar contra o plano de saúde, buscando o efetivo atendimento pelo convênio.

4) Procedimento da Liminar

A liminar consiste em uma medida provisória, sendo muito comum em casos que envolvem a saúde do paciente, por ser um procedimento judicial mais célere e que busca a solução imediata para a situação.

Caberá a parte lesada ou ao seu representante buscar o serviço de algum advogado ou da Defensoria Pública com o objetivo de realizar o requerimento da liminar.

Nesse caso, deverá demonstrar a urgência do requerimento, além das provas que possuir em relação ao estado de saúde do paciente. Via de regra, uma vez configurada a situação de urgência, o juiz defere o requerimento, determinando a continuação ou início do tratamento/internação do paciente,

Ainda que o plano de saúde recorra, é comum que a medida seja implementada até que o juiz decida novamente.

A partir disso, inicia-se o procedimento judicial, sendo certo que a decisão liminar não encerra o processo, devendo haver o acompanhamento por um advogado especializado até que a questão seja definitivamente resolvida.

Artigo elaborado por Aline Farage Sahione Advogada (OAB/RJ 234.120) na DRD ADVOGADOS - Advogados especialistas em atendimento digital.

Esse artigo possui caráter meramente informativo.

Contato: (24) 3355-3954 | (24) 98115-5503 (WhatsApp)

Acompanhe o Instagram: @drdadvogados